Esperto di chirurgia del russamento 

a Quartu Sant'Elena

Per apnea si intende invece un arresto completo della respirazione durante il sonno (generalmente per almeno 10 secondi).

Distinguiamo apnee notturne di origine “Centrale” e di natura “Ostruttiva”.

Le forme centrali, di origine neurologica, sono dovute a un difettoso funzionamento dei centri nervosi che regolano l’automatismo e il ritmo della respirazione. In pratica è alterato il meccanismo che regola il movimento dei muscoli respiratori. Si tratta di patologie rare.

Di più frequente osservazione sono le apnee ostruttive, caratterizzate da un blocco meccanico per ostruzione delle vie respiratorie a vari livelli. In queste si assiste al totale collabimento delle pareti delle prime vie aeree con completa ostruzione del lume respiratorio faringeo e impedimento al passaggio dell’aria.

Sono più frequenti nel sesso maschile in età adulta (dal 4 al 10% della popolazione); nel 2% circa del sesso femminile.

I fattori in causa nella genesi dei due disturbi sono:

• la stenosi delle prime vie aeree: presente generalmente a più livelli (naso, faringe, palato molle, lingua, che durante il riposo notturno tende a retroflettersi);
• l’età: con l’avanzare dell’età (soprattutto dopo i 40 anni) si assiste, quasi fisiologicamente, a una progressiva diminuzione di tensione muscolare delle pareti della faringe e del palato molle con il conseguente incremento nella vibrazione di questi distretti anatomici al passaggio dell’aria. Per lo stesso motivo le pareti faringee tendono a collassarsi e la lingua, costituita da un insieme di muscoli, tende a cadere all’indietro, ostruendo ancor più la faringe e determinando le apnee.

• l’aumento della massa tissutale a livello dei tessuti molli del collo comporta un effetto “compressivo “sulle pareti faringee con conseguente riduzione del lume faringeo, ostacolo al flusso aereo e maggior turbolenza dell’aria;
• le abitudini di vita: uso di farmaci ipnoinducenti e miorilassanti che comportano, appunto, una ridotta tensione muscolare delle pareti faringee e del palato molle che entra in vibrazione. Analogo effetto è determinato dall’alcool;

È necessario sottoporsi ad alcune indagini quali la visita otorinolaringoiatrica con rinofaringolaringoscopia durante la veglia e durante il sonno (sleep endoscopy) per individuare le cause e i siti di ostruzione delle vie aeree. 

Quest’ultima indagine deve essere eseguita in sala operatoria con l’assistenza dell’anestesista che induce con farmaci un sonno molto simile a quello spontaneo. In tal modo è possibile osservare “in diretta” quanto avviene nelle vie aeree durante il sonno individuando con più precisione i siti di ostruzione e di collasso delle vie aeree.

L’esame polisonnografico (PSG), eseguito durante il sonno, è in grado di individuare la eventuale associazione delle apnee notturne al russamento. Con questo esame vengono misurati il numero di atti respiratori, quello delle apnee, la saturazione di ossigeno nel sangue, la funzione cardiaca (Elettrocardiogramma) e altri parametri. Come conseguenza dell’apnea, si determina una ipoossigenazione del sangue con rischio di patologie cardiovascolari o cerebrovascolari acute (infarto del miocardio, ictus) e, nei casi più gravi, anche rischio di decesso durante il sonno. 

Tale rischio si determina se il numero di apnee supera le 10-20 per ora di sonno.

Mentre per il russamento il problema riguarda la vita di coppia, disturbando il riposo del partner, per le apnee, per quanto detto, il problema assume una seria connotazione per il soggetto che ne è affetto. È pertanto logico che il russare e, ancor più la presenza di apnee, richiedano obbligatoriamente soluzioni terapeutiche che comportino la correzione dei siti di ostruzione. Il primo provvedimento da prendere è la correzione del sovrappeso in quanto in questo modo, in molti casi, si può ottenere il miglioramento o la soluzione del problema. Successivamente dovranno essere corretti i siti di ostruzione delle prime vie aeree.

In età infantile la causa più frequente di ostruzione respiratoria è rappresentata dalle adenoidi. e dall’ipertrofia tonsillare.

La sindrome delle apnee notturne, definita con la sigla OSAS (Obstructive sleep apnea Syndrome), consiste in ripetuti episodi di arresto della respirazione durante il sonno. Le apnee possono essere di varia durata (generalmente per apnea si intendono di almeno 10 secondi) e in vario numero (fino a centinaia per notte).

Nelle forme ostruttive il collasso delle pareti muscolari della faringe dovuto all’eccessivo rilassamento della muscolatura e all’ostruzione della via respiratoria stessa, si verifica nelle fasi di sonno più profonde. Durante il sonno il paziente, che è comunque un russatore, cessa improvvisamente di respirare per la completa chiusura della via respiratoria. In questa condizione si abbassa il tasso di ossigeno nel sangue. Questa alterazione viene rilevata in alcuni “sensori “presenti al livello delle arterie carotidi e provoca , come reazione di difesa, un brevissimo, immediato, risveglio del paziente con una ripresa degli atti respiratori. Ciò avviene grazie a un aumento del tono delle pareti muscolari delle vie respiratorie che, divenute nuovamente pervie, consentono il passaggio dell’aria. 

Con questa brevissima fase di risveglio il paziente emette un forte rumore, ricomincia a respirare e si riaddormenta. Nei pazienti apnoici questo fenomeno può manifestarsi, a seconda della gravità, numerose volte per notte.

Generalmente il paziente non possiede memoria delle proprie crisi apnoiche perché non vengono registrate dal cervello. In altri casi il paziente può avere un risveglio “cosciente” con angoscia, agitazione, aumento dei battiti cardiaci(tachicardia) e senso di soffocamento. Tutto questo si traduce in un sonno irregolare, che non concede al soggetto un adeguato riposo. Ne deriva sonnolenza diurna con gravi conseguenze per la vita sociale e lavorativa. Le alterazioni del tasso di ossigenazione del sangue durante il sonno possono avere gravi conseguenze sull’apparato cardio-vascolare. 

Questi soggetti soffrono spesso di ipertensione arteriosa , possono andare incontro ad insufficienza cardiaca ed incorrere, durante il sonno, in patologie ischemiche cardiache (angina, infarto del miocardio) o cerebrali (ictus).

Per quanto già detto, l’OSAS si manifesta nel sonno in quanto in questa fase si assiste ad un marcato rilassamento muscolare che, se associato a patologie ostruttive presenti a vario livello nelle prime vie aeree (ostruzione nasale, ipertrofia tonsillare, del palato molle, dell’ugola e della base della lingua ), provoca la chiusura dello spazio aereo e la conseguente crisi di soffocamento.

Il sesso maschile ha un'incidenza doppia rispetto a quello femminile. La sindrome è più frequente oltre i 40 anni per un progressivo rilassamento dei tessuti muscolari. Un aumento del peso corporeo del 10% determina un incremento di probabilità di apnea del 50%; viceversa, con una riduzione del sovrappeso del 50%, si può ottenere un miglioramento clinico significativo senza necessità di ulteriori cure. 

Per tale motivo il paziente in sovrappeso deve correggere tale condizione prima di poter essere sottoposto a altre terapie di natura chirurgica. Viene considerato patologico e suscettibile di terapia un numero di apnee superiore a 10/ora.

In età adulta la strategia chirurgica può essere programmata in più fasi graduali e con l’azione correttiva su più siti di ostruzione. Il principio delle numerose tecniche chirurgiche proposte è quello di ridurre volumetricamente le aree di ostruzione per aumentare lo spazio aereo disponibile e di creare un “irrigidimento“ delle strutture coinvolte per evitare il “collasso” delle vie aeree.

La correzione dell’ostruzione nasale è, come già detto, il primo passaggio necessario. Si adottano poi tecniche che correggano l’ipertrofia del palato molle, dell’ugola e della base lingua, i siti più frequentemente coinvolti nella genesi del russamento e delle apnee. Per i casi più lievi si possono adottare tecniche poco invasive, da eseguirsi spesso in anestesia locale (radiofrequenza, laser ecc), magari in più sedute. Le tecniche più invasive (faringoplastiche anteriori e laterali, sospensione ioidea, avanzamento bi mascellare, resezione della base lingua con chirurgia robotica), da eseguirsi in anestesia generale, si adottano nei casi più gravi o dopo risultato inadeguato delle tecniche in anestesia locale.

In alcuni casi si può ricorrere a un trattamento conservativo mediante l’utilizzo di sistemi che comportano l’avanzamento della mandibola, della lingua, del palato molle e dell’osso ioide durante il sonno ( oral appliances). Si distinguono in regolabili e non regolabili. La terapia deve essere programmata, caso per caso, sulla base degli studi pre-operatori. Gli interventi vengono eseguiti con strategia multistep, sino al raggiungimento del risultato.

In attesa della soluzione chirurgica o quando questa non è realizzabile per svariati motivi, un rimedio sicuro contro le apnee ostruttive è l’utilizzo della ventilazione meccanica a pressione aerea positiva (CPAP), che comporta l’utilizzo durante il sonno di un dispositivo di ventilazione costituito da una maschera facciale che si indossa, attraverso la quale una macchina “pompa” aria a pressione positiva (regolabile) impedendo il collasso delle vie aeree.

Tale rimedio, assolutamente efficace, “mette in sicurezza“ il paziente dal rischio di gravi complicanze. Tuttavia, a fronte dell’efficacia, spesso non è ben tollerata. Per concludere, la sindrome delle apnee ostruttive rappresenta oggi una patologia sempre più diffusa, non abbastanza conosciuta, che riveste numerose implicazioni di natura sociale. 

La sonnolenza diurna comporta infatti, sul piano lavorativo e della qualità di vita, implicazioni negative di notevole importanza.